Tobilleras de Cuero: Una alternativa ortésica aún efectiva

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En la ultima década, muchas nuevas ortesis han sido introducidas en el Mercado de O&P que pudieran ser consideradas híbridas entre un AFO y una ortesis de pie a la medida. Uno de estos aditamentos incorpora las barras medio-laterales articuladas a la ortesis del pie confeccionada a la medida. La misma esta fabricada usando métodos tradicionales y típicamente incluye un buen soporte medial para el control del medio pie. Las ballestas tipo estribo ancladas al eje de la articulación del tobillo también son parte de la ortesis. Primeramente, las barras sin moldear son seleccionadas basándonos en consideraciones tales como el tamaño y el peso del paciente y luego son remachadas a las ballestas medial y lateral. La ortesis sirve a un nicho del mercado y puede ser efectiva en la disfunción del tendón tibial posterior (DDTTP) y en la inestabilidad del tobillo, entre otros diagnósticos.

El éxito del aditamento esta en el hecho de que provee un mayor soporte que la ortesis convencional de pie confeccionada a la medida--un UCBL o una ortesis supra maleolar (OSM)--sin ser tan abultada como un AFO tradicional. Este modelo desempeña un rol entre ambas opciones.

Tobillera plástica forrada en cuero

Otro aditamento que ha resurgido en el campo de los híbridos es la tobillera de cuero también conocida como botín de cuero con cordón. El uso relativamente reciente de la estructura plástica como base de apoyo de estos botines los convierte en una alternativa atractiva cuando su principal interés es la estabilidad de tobillo.

Tradicionalmente los botines estaban fabricados utilizando un cuero moldeado de 6 oz.+/- (4.5 Iron) Se tomaba un molde de yeso de la pierna, tobillo y pie, para luego obtener un molde positivo que era modificado para corregir la disfunción y las desviaciones en varo o valgo del talón, balanceando intrínsecamente el antepié. Una cubierta de piel mojada era colocada sobre este molde positivo y la misma se sujetaba con tachuelas, grapas o correas. Después de adquirir la forma--que con frecuencia podía tomar varios días--el caparazón rígido de cuero era retirado. Una capa externa opcional de piel a veces se agregaba y dos hileras de ojales se instalaban en ambos bordes de la abertura anterior.

Las tobilleras de cuero resultaban abultadas y fabricarlas implicaba mucho tiempo sin embargo, ellas proporcionaban un buen control para el área del tobillo. Debido al tiempo y la naturaleza del proceso de fabricación, su popularidad poco a poco ha ido decayendo ante los nuevos tipos de AFO's. Los AFO's termoplásticos tenían muchas más ventajas respecto a las tobilleras de cuero:

  1. Estos requerían menos tiempo de fabricación. El plástico se enfría más rápido que lo que se seca la piel.
  2. Ofrecen más soporte para el pie y el tobillo y pueden ser utilizados en un mayor número de diagnósticos tales como pie caído o debilidad del cuádriceps.
  3. Para el técnico experimentado, estas requieren menos tiempo que lo que él necesita para trabajar con la piel.
  4. Pueden ser ajustados con precisión y muy fácilmente modificados utilizando solamente un secador de mano.

A pesar de las evidentes ventajas de los AFO's las tobilleras de cuero aún tienen su espacio en el Mercado. Las ortesis de pie han probado ser excelentes para el control de movimientos inapropiados de la articulación subtalar y otras patologías específicas de pie. Los AFO's pueden ser diseñados para proveer soporte y control parcial o total en los tres planos de la extremidad inferior. Ellos también pueden ayudar en la asistencia a la flexión. Sin embargo, algunos pacientes necesitan un poco más de control que lo que les ofrece una ortesis de pie fabricada a la medida, pero ellos no requieren o no toleraran usar un AFO, debido a lo aparatoso o la falta de cosmesis. Adicionalmente, las consideraciones recientes para las ortesis, nos sugieren de manera generalmente que es mejor restringir menos a los pacientes y permitir que ocurra un movimiento beneficioso. Este abordaje mejora la propiocepción que es un componente esencial en el control y balance neuromuscular.

Todas las ortesis deben ayudar al control sin la innecesaria limitación del movimiento para prevenir la atrofia muscular y el dolor articular. La introducción de una valva flexible o semi-rígida en un aditamento tipo tobillera de cuero fue una respuesta innovadora hacia una emergente necesidad por parte del paciente. El remplazo del cuero moldeado con un termoplástico delgado tomó las ventajas de un AFO y combinó la estabilidad extra que nos ofrece un sistema cerrado--mientras no se restrinja completamente la movilidad o se ocupe mucho espacio dentro del zapato.

Indicaciones para su uso

Como todas las modalidades, el clínico tendrá que utilizar su juicio y experiencia para determinar cuando el botín de cuero es la mejor alternativa ortésica de su paciente. Originalmente se diseñó para el tratamiento no quirúrgico de la DDTTP y se estudió la efectividad del plástico dentro del cuero (piel) en un grupo de pacientes en la fase I y II de esta enfermedad. Como consecuencia, estos pacientes experimentaban usualmente dolor, sensibilidad e hinchazón en el área del tendón rotuliano con alguna pérdida de función. Con frecuencia presentaban un pie plano, edema y un abultamiento medial sobre la articulación talo-navicular del lado afectado. (Comentarios del Autor: Para una completa discusión sobre DDTTP, visite www.oandp.com/edge/issues/articles/2007-04_11.asp)

Otras indicaciones incluyen la inestabilidad crónica del tobillo, varo o valgo talo-calcáneo, pie plano severo, artritis de tobillo, síndrome del túnel tarsal y un manejo no quirúrgico de ciertos casos de Charcot con deterioro y enfermedad ósea degenerativa (DJD) del retropié y tobillo. Los beneficios de los botines de piel recaen en el hecho de ofrecer un total soporte del complejo del tobillo cuando aún se mantiene la facilidad de ser colocado y una mínima interferencia para ambular.

Las consideraciones específicas del paciente determinarán la selección del cierre: cordones, velcro o una combinación de ambos. Los cordones resultan más seguros, pero los pacientes con dificultades en actividades de la vida diaria (AVD) pueden encontrar el velcro más fácil de usar. Las tobilleras pueden ser fabricadas con un corte en el talón, lo que con frecuencia es una buena opción para asegurar un ajuste más fácil en el zapato. El corte en el talón también permite algún rango de movilidad beneficioso del calcáneo/articulación subtalar. Los forros de piel son más delgados y durables, pero el Plastazote es una mejor selección para pacientes con dolor o hipersensibilidad. También se pueden incorporar acolchados debajo del forro de la ortesis para proporcionar soporte extra o acojinamiento cuando se necesite.

Si la meta principal de una ortesis es proporcionar estabilidad y permitir movilidad funcional, sin requerir energía excesiva, entonces esta tobillera tiene un lugar importante en el espectro de selección de los ortesistas. Obviamente, los botines de cuero no deberían ser usados más allá de sus rangos de efectividad, y los pacientes que necesiten un AFO real, deben obtener uno. Estas tobilleras realmente no son una panacea para todas las patologías de tobillo y pie, pero son una opción muy efectiva y útil.

Séamus Kennedy, BEng (Mech), CPed, es el presidente y co-propietario de Hersco Ortho Labs, Nueva York, Nueva York. Puede ser contactado en seamus@hersco.com; www.hersco.com

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