Reporte de la Reunión Anual de la Academia - Parte 1.
Sesiones Clínicas
La estructura de la reunión de la Academia ha evolucionado en años recientes para asemejarse a la estructura utilizada mediante ISPO, con sesiones designadas como Cursos de Instrucción, Ponencias Libres, Técnicas Clínicas, Desarrollo Profesional, Programación de Certificación y cosas por el estilo. Me agrada esta organización debido a que esto agrupa presentaciones sobre temas similares, combinando y fomentando una cobertura más comprensiva de un tópico con un enfoque específico. Debido a que la reunión de la Academia continúa creciendo y prosperando, presumiblemente otros asistentes piensan lo mismo.
La Academia también ha estado dispuesta de intentar nuevos formatos, casi cada año, para ver que puede trabajar mejor que el planteamiento acostumbrado. Este año, las sesiones plenarias de apertura tuvieron lugar en un escenario teatral separado justo debajo de la calle del hotel de la conferencia y fue incluido un desayuno sin costo, como un incentivo adicional para que cualquiera se levantara a las 7:30 am. La sala de conferencia fue atestada con muchos quioscos alrededor del perímetro, así el concepto básico fue bueno. Desafortunadamente, la logística para el desayuno no funcionó, forzando a las personas a elegir entre estar de pie en una larga y lenta fila para la comida o escuchar las presentaciones. Para su crédito, la gran mayoría decidió "opiniones por comida" y se saltaron el desayuno.
Como siempre, fue imposible atender a todas las sesiones conjuntas, así que los resúmenes que siguen no tienen la intención de representar a las "mejores" presentaciones. En cambio, ellas reflejan mis intereses personales y aquellas sesiones que no están en desacuerdo con otras responsabilidades tales como reuniones con respecto a los proyectos subvencionados por la Academia.
Lecturas Thranhardt
La sesión plenaria abrió la premier de un nuevo DVD, producido muy profesionalmente titulado, "Haciendo una Carrera que Hace Una Diferencia; El Cielo es el Límite". Desafortunadamente, cuando se estaban presagiando cosas por venir, después de unos cuantos minutos el video abruptamente se detuvo, debido al primero de una serie de inacabables destellos del audiovisual. Además, todas las presentaciones estaban ligeramente fuera de foco y el antiguo bulbo del proyector estaba tan tenue y amarillo que fue imposible ver los finos detalles en las imágenes. (Más tarde me enteré que el hotel insistió en utilizar su propio contratista audio visual, quien fue mucho menos competente profesionalmente, que el grupo que la Academia contrata para estos servicios.)
Los miembros de la Academia recibirán una copia de este video, el cual fue producido como uno de los esfuerzos financiados, mediante una subvención de la Academia, del Departamento de Educación de los EUA para reclutar a más y mejores candidatos para ingresar a la profesión, mediante su aplicación en nuestras escuelas existentes dentro del sistema de correo. Cualquiera puede echar una ojeada por si mismo, ingresando a una versión de baja resolución, yendo al sitio en la red de la Academia y haciendo clic sobre el enlace "Careers Awareness Video".
Michelle Hall CPO, fue la primera conferencista Thranhardt, y ella realizó un excelente trabajo resumiendo algunos de los resultados de su muy ambicioso cuestionario de Residente acerca de "Problemas Dermatológicos con Liners". Entre 2000 y 2005, Michelle envió cerca de 400 cuestionarios de la instalación donde ella trabaja en Iowa, para investigar sus propios problemas reportados con diversos liners de gel. A los cuestionados se les ofreció un examen sin costo mediante un dermatólogo. De los 110 quienes respondieron, la mayoría fueron pacientes masculinos Caucásicos, con la etiología de amputaciones aproximadamente iguales entre traumatismo y enfermedad vascular.
Más del 90% reportó algún tipo de problema menor tales como piel roja, picazón u olor después de retirar el liner. En forma interesante, aun cuando no existió ninguna correlación mostrada con el tipo de jabón utilizado, los individuos quienes lavaban la extremidad residual más de una vez al día, presentaron una alta incidencia de piel enrojecida. Contrario a las típicas instrucciones dadas mediante los fabricantes y repetidas mediante el protesista, el grupo quien lavaba su extremidad residual en la mañana reportó menos problemas con olores y sudoración. Factores que no tuvieron un impacto significativo estadístico, sobre la frecuencia de quejas, incluyeron tipo de liner, marca, grosor, método de sujeción - o con cuanta frecuencia el paciente lavaba el liner.
Algunas correlaciones positivas fueron descubiertas. Las personas amputadas con diabetes o enfermedad vascular reportaron menos problemas debido a sudoración, mientras que individuos con un mayor nivel de actividad tuvieron mayor picazón y vello enterrado. Pacientes de piel blanca, quienes plantearon que ellos "se quemaban y después se ampollaban" en el sol, fueron más propensos a quejarse de olor del liner. Niveles elevados de colesterol estuvieron correlacionados con quejas acerca de erupciones y piel enrojecida.
Esta conferencia fue una gran ilustración del impacto que aún un practicante novicio puede tener a medida que nosotros avanzamos hacia Práctica Basada en Evidencia. El estudio de Michelle sugiere que lavar la piel con demasiada frecuencia debe ser desaconsejado y el lavado diario del liner es menos crítico de lo que comúnmente creíamos. Asimismo, se plantearon cuestiones acerca del consejo tradicional de "lavar su extremidad antes de dormir", por lo menos en el grupo quien estaba preocupado acerca de olores o sudoración. Si sus resultados soportan escrutinio, cuando ellos sean publicados en el Journal of Prosthetics and Orthotics a finales de este año, y si ellos son corroborados mediante subsecuentes investigaciones, nosotros podemos empezar a ofrecer a nuestros pacientes sugerencias acerca del cuidado del liner y que esté basado sobre ciencia, y no solo por instrucciones desarrolladas mediante los departamentos de mercadeo de los fabricantes.
Mark Geil PhD, prosiguió con su interés en mediciones y datos con un experimento sencillo y directo que comparó la exactitud de diversos digitizadores protésicos disponibles comercialmente con tradicionales mediciones manuales. Todos los sujetos midieron una extremidad residual análoga elaborada de una forma "transtibial" de poliuretano rígido, cubierta con un liner de gel.
Los resultados serán publicados a finales de este año, pero mostraron similar exactitud en conjunto, entre estudiantes quienes fueron entrenados para tomar mediciones apropiadas y practicantes con experiencia., aun cuando existieron amplias variaciones de persona a persona. Todas las herramientas manuales investigadas (por ejemplo, cinta de tela, calibrador ML) fueron exactos dentro de 1/10 de un milímetro, excepto el calibrador VAPC - quien tuvo una escala significativamente inexacta. (Cuando yo asistí a Northwestern a mediados de los 70´s, nosotros fuimos enseñados a ignorar la escala VAPC y a tomar directamente la medición entre los dos brazos, pero en ese momento no comprendí su objetivo.)
Las medidas tomadas mediante los digitizadores investigados, se correlacionaron muy bien con las mediciones manuales y fueron muy similares una a la otra. La mayor discrepancia fueron 3 mm + -, conduciendo a Mark a sugerir que el uso de un digitizador puede ahorrar suficiente tiempo para justificar su uso rutinario, aún si el practicante elige crear el modelo positivo sin el uso del sistema CAM (Computer Aided Manufacturing). El origen mayor de discrepancias, tanto en medición manual y digitización, fueron errores en orientación del dispositivo de medición: errores de operación. Así que, alta tecnología o baja tecnología, se requiere atención muy exacta para detallar la información y obtener datos exactos, para la creación de una buena adaptación protésica u ortésica.
Ortesis para Control de la Fase de Apoyo: Estudio de un Caso
Gary Bedard CO, hizo un esfuerzo valeroso para reportar sobre el estudio de un caso utilizando la alfombra Gait Rite para medir cambios espacio temporales en la marcha cuando se utiliza una ortesis de control de la fase de soporte (SCO). Desafortunadamente, una serie de destellos del equipo audio visual lo forzaron a él a detenerse, volver a empezar y finalmente terminar su presentación hasta más tarde en el programa. Cuando él regresó, Gary mostró un video demostrando que la SCO elimina un "chasquido" en hiperextensión de rodilla en el medio soporte, y los resultados indican que las desviadas medidas espacio temporales todas fueron normalizadas con la KAFO. El software del sistema Gait Rite también calcula un Marcador de Ambulación Funcional, el cual mostró también mejoramientos similares.
Keith Smith CO, continuó con más detalles sobre un paciente que él ha estado adaptando con una combinación RGO y bilateral KAFO - SCOKJ de Horton, quien sufrió una lesión en la columna vertebral T11 completa ASIA A, después de un accidente en un vehículo de motor. El análisis visual de la marcha, de los video clips, mostraban claramente que la ambulación de este paciente se hacía marcada e inmediatamente más normal en el modo de control de la fase de soporte. Los estudios instrumentados en el laboratorio de marcha confirmaron y amplificaron esta observación clínica, indicando que el paciente caminaba aproximadamente dos veces más rápido en el modo de control de la fase de soporte con dos veces el largo de la zancada. Además, el tiempo de soporte de una sola extremidad se incrementaba y su rango de movimiento de flexión de cadera era más del doble. Mientras este fue un resultado muy impresionante, la combinación SC RGO le permite al paciente caminar un 20% de un paso normal, y así la marcha mejoró de increíble lentitud a lento. Keith continuó demostrando similares resultados, utilizando este planteamiento con dos casos adicionales.
Ken Kaufman PhD, de la Clínica Mayo reportó sobre cambios en el patrón de marcha de pacientes, quienes utilizaban el "Dynamic Knee Brace System" que él ha desarrollado y patentado. En las pruebas de desarrollo, él reclutó a un grupo de pacientes severamente afectados, con la mitad pesando más de 220 libras. A pesar de tener marcadas contracturas articulares en la extremidad inferior, casi todos los sujetos demostraron claramente mejoras en la mecánica de la marcha con la Ortesis de Control de la Fase de Soporte (SCO). El promedio en la velocidad de la marcha mejoró después de tres meses de la adaptación y ese mejoramiento fue mantenido en los seis meses de seguimiento. Aquellos quienes habían previamente utilizado una rodilla bloqueada KAFO no mostraron mucho mejoramiento en el ángulo de flexión de rodilla hasta los seis meses después de las mediciones, sugiriendo que ellos necesitan tiempo significativo para superar las desviaciones de marcha compensatorias, desarrolladas por el uso de ortesis de estilo antiguo. Los usuarios novatos mostraron una flexión de rodilla más normal, durante la oscilación dentro de los primeros tres meses, presumiblemente debido a que ellos no tienen "malos hábitos" que superar.
Ponencias Libres: Prótesis de la Extremidad Inferior
Yo me uní a esta sesión empezando con la plática de Magnus Lilja PhD sobre "Movimiento Esquelético en Prótesis Transtibiales". Este fue un conciso resumen de una serie bien realizada de estudios científicos mostrando muy claramente que la mejor suspensión para minimizar el pistoneo, dentro del socket, es la óseointegración, en donde los componentes están conectados directamente a una construcción quirúrgica dentro del esqueleto del residuo. La segunda suspensión más efectiva es un socket de succión o un liner seal in, los cuales fueron igualmente efectivos. Los liner de bloqueo tipo roll - on con un accesorio de unión distal permite movimiento tibial más significativo, mientras las cuñas supracondíleas todavía más. Suspensiones con manga o manga y cinturones no fueron estudiados. A medida que nosotros avanzamos hacia la Práctica Basada en Evidencia, tendremos disponibles datos creíbles que serán importantes para documentar los beneficios de modernas alternativas de suspensión.
Rick Riley CP, destacó su planteamiento para crear una prótesis para ducharse y nadar para personas amputadas transtibiales, prefiriendo crear un monolito laminado unido a un pie SAFE II. Rick utiliza la versión de núcleo de madera, reportando adecuada durabilidad si él sella la superficie de la quilla y el agujero del tornillo con adhesivo de silicón. Él destacó la importancia de permitir que se infiltre agua y se drene de una prótesis utilizada para nadar y mantener flotación neutral. Rick concluyó su plática señalando que el termino "pierna para nadar" es un término equivocado, dado que actualmente existen dispositivos para múltiples propósitos y que también funcionan como una "pierna para ducharse", "pierna para viaje", "pierna para nieve", "pierna de emergencia o apoyo" y muchos más.
Kevin Carroll CP, después presentó una revisión básica de una clasificación clínica de articulaciones protésicas de rodilla. Él incorporó una serie de video clips demostrando las diferencias funcionales entre varios componentes.
Bob Gailey PT, PhD, proporcionó una muy rápida revisión de literatura recientemente publicada en apoyo del uso de rodillas protésicas controladas mediante micro procesador. Él piensa que a menos que el paciente reciba específica terapia de entrenamiento, las fallas de la marcha se harán exageradas con rodillas mecánicas con control de la fase de soporte y oscilación, y especula que aquellos sistemas que permiten flexión de rodilla durante la respuesta a la carga (stance flexion), pueden permitir temprana descarga de peso sobre el antepie contralateral. Para pacientes vasculares, quienes presentan un alto riesgo del pie contralateral, esto puede tener particular significado clínico.
Stan Wlodarczyk CPO, fue otra víctima de la pobre calidad del equipo audiovisual en esta reunión. Él fue incapaz de obtener una imagen desde su laptop hasta el proyector, forzándolo a describir los videos clips que él podía ver muy claramente sobre su pantalla. Sin embargo, toda la experiencia de la audiencia fue una pantalla oscura y una voz. Él aparentemente está apoyando un uso más rutinario de suspensión con elevado vacío, pero los detalles de este argumento no estuvieron muy claros.
Sala de Exhibición
La sala de exhibición de la Academia ha crecido constantemente a través de los años para rivalizar el show comercial de AOPA. Mientras esto es bueno en alguna forma, hace increíblemente difícil encontrar suficiente tiempo para detenerse en cada una de las mesas de exhibición y todavía atender las sesiones científicas. Lo destacado a continuación representa aquellos artículos que atraparon mi atención, pero una vez más fue imposible para mí observar cada uno de los artículos exhibidos, así que me pude haber perdido de algunos interesantes artículos.
Una de las sorpresas más grandes fue ver que Otto Bock tuvo una presencia nuevamente, después de diversos años de exhibir solamente en la reunión de AOPA. Sin embargo, ellos decidieron un nuevo planteamiento este año, y no enviaron ningún representante de ventas o personas del departamento de mercadeo para manejar su cabina. De acuerdo a Todd Anderson, CP, ellos decidieron esto dado que la reunión de la Academia se enfoca sobre educación, ellos solo tuvieron educadores clínicos para atender a los asistentes. Así que, más que tener todos sus mas recientes artículos en exhibición, Otto Bock llevó muchos de sus instrumentos de prueba y medición tales como el Myoboy y ofreció enseñanza a los practicantes interesados en como utilizar estas herramientas clínicamente.
Igualmente interesante, la siguiente mesa de Otto Bock estuvo atendida mediante una persona amputada transfemoral en nombre de su propia firma, Willoughby Doyle LLP. Conal Doyle exitosamente demandó a su compañía de seguros para obtener cobertura por su rodilla protésica controlada mediante microprocesador, lo cual lo condujo a él a darse cuenta que existe una necesidad para representar a otras personas amputadas que no estaban satisfechas. Sus abogados tienen licencia para litigar en California, New York, Florida, Ohio y el Distrito de Columbia, trabajando en oficinas en ambas costas. Para aprender más acerca de lo que ellos pueden ofrecer a sus pacientes visite www.amputeelawyer.com.
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Las personas de KISS tenían un par de buenas adiciones a su ingeniosa línea de suspensiones de cuerda (lanyard) con control rotacional. Una es la adición de bajo perfil Velcro a la pancarta enmarcada para su ensamble proximal aro en D. Esto elimina la necesidad para un proceso de adherencia, y el cual permite al protesista variar la colocación de la pancarta en respuesta a cambios en el volumen de la extremidad del paciente, rotación del pie, o cuando son requeridos reemplazos del liner.
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Ellos también han desarrollado una muy sencilla, válvula de expulsión ultra ligera de un paso que es adherida dentro de una abertura de 7 mm en el socket transtibial, para crear un vacío y proveer una suspensión de presión atmosférica. Combinada con la evidencia reportada mediante Magnus Lilja muestra claramente que la suspensión mediante succión minimiza el pistoneo tibial, y esto puede ayudar a fomentar esta opción como de uso rutinario para prótesis transtibiales.
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Bob Radocy de TRS, Inc., continúa ampliando su línea de ingeniosos dispositivos terminales específicos a actividades de la extremidad superior (TDs) y productos relacionados. Ellos estaban exhibiendo un número de innovaciones pediátricas y para adultos relacionadas con deportes y recreación.
El familiar arnés cruzado BAHA, el cual proporciona la misma ventaja biomecánica de soldar dos aros juntos o crear una cinta cruzada en la espalda, está ahora disponible en color rosa, en adición al original pigmento blanco. Su línea infantil y para niños de dispositivos terminales, como mano activa y mano pasiva, están creciendo y disponibles en múltiples matices.
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La bien conocida línea de dispositivos terminales de mitones pasivos "SuperSport" ha sido reunida con un nuevo dispositivo terminal de forma de hongo, diseñado específicamente para actividades de rodamiento. La línea existente de opciones para sujetar un bat de baseball ha sido expandida mediante el nuevo "Pinch Hitter"
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Dos de los dispositivos terminales más nuevos de poliuretano utiliza un material similar a hule negro muy durable, para evitar marcar o arañar cualquier cosa que esta siendo sujetada. El "Lamprey Gun Turret" aloja la torreta de un rifle o escopeta, mientras que el "Hammerhead Kayak TD" sujeta con seguridad un remo de doble paleta, pero tiene integrado un sistema de rápida liberación.
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Estos dispositivos terminales utilizan un elastómero de poliuretano flexible y resistente para atrapar un arma (sobre) o un remo de kayak (debajo), sin arañarlos. El dispositivo terminal para kayak se libera automáticamente bajo peso, para la seguridad de la persona amputada.
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El "Black Iron Master" utiliza una banda de tuerca para proporcionar un agarre poderosos para el levantador de pesas, pero no ofrece ninguna liberación rápida. Por otra parte el "Criterium" está diseñado para sujetar los manubrios de una bicicleta fácilmente pero sin embargo, se libera inmediatamente en caso de una caída. Uno de los sellos distintivos de los diseños de Bob Radocy es que están optimizados para tareas específicas tanto desde el punto de vista de su desempeño y seguridad.
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Este dispositivo (sobre y debajo) terminal está diseñado para el levantador de pesas, quien puede utilizar la tuerca de banda para verdaderamente frenarse y atraparse sobre la barra de acero.
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Información adicional, incluyendo videos clips de estas prótesis en uso, puede ser encontrada sitio en la red de TRS
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La línea Becker de opciones para el control de la fase de apoyo continúa evolucionando y expandiéndose. Ellos han producido un muy agradable folleto titulado "Stance Control Overview Guide" que proporciona información técnica muy bien organizada sobre su línea completa de articulaciones de rodilla serie 9000.
Su articulación de rodilla electrónica tiene una estructura dentro de la Rehab E-Knee™, la cual es una versión manual de gatillo que conecta una sección modular de muslo y pantorrilla a una bota modificada para caminata. Esto puede ser utilizado para evaluación de candidatos para una definitiva E-Knee™ KAFO o como una herramienta de entrenamiento de la marcha.
Ellos también han presentado un intrigante sistema llamado "FullStride™", el cual es una reencarnación del concepto de invertir un bloqueo liberador, así este puede ser liberado automáticamente mediante flexión dorsal del tobillo. Esto ha sido realizado en casos limitados por muchas décadas mediante un número de ingeniosos ortesistas alrededor del mundo, pero nunca realmente se hizo popular como una viable alternativa clínica. Becker ha rediseñado la articulación de rodilla para tener dos posiciones de bloqueo con carga de peso en resortes.
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Esta nueva articulación de rodilla de Becker (mostrado sobre y debajo) es un diseño modificado de bloqueo liberador que bloquea en flexión completa y parcial. Es instalado invertido desde la típica posición de bloqueo, así que jalando distalmente con un cable causa que se destrabe. Si el cable es unido a una sección articulada al pie, la flexión dorsal puede ser aprovechada para automáticamente liberar la rodilla en el soporte final, creando un simplificado control de la fase de soporte de una KAFO.
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Es bueno ver que diversas opciones de control de la fase de soporte, para pacientes ortésicos, están todavía disponibles comercialmente, particularmente en vista del creciente cuerpo de evidencia mostrando los beneficios que estos sistemas ofrecen para pacientes apropiados. Parece que los esfuerzos del grupo Medicare Alpha Numeric para poner fin a esta tecnología no ha tenido completo éxito y que el malo Código L solo restringe acceso a beneficios tecnológicos, mientras desaconseja futuras innovaciones.
Renew fue uno de los nuevos exhibidores en esta reunión, probablemente debido a que parece ser un retoño del servicio de Fabricación Central y práctica clínica de Wayne Koniuk CP, emplazado en San Francisco. Ellos proporcionan un amplio rango de materiales elastómeros, adecuados para fabricación en un escenario de laboratorio de Prótesis y Ortesis, utilizando resinas de uretano y silicón, dentro de un rango de durómetros. Ellos también tienen un conveniente material de moldeo de aljinato.
Ellos tenían un gran número de interesantes aplicaciones de su tecnología, demostrando la versatilidad de los materiales, incluyendo liners de silicón personalizados, dispositivos parciales de pie y diversas prótesis maxilofaciales. Su sitio en la red ofrece muchos otros ejemplos y una buena cantidad de información técnica. Ellos también han producido dos DVD de "como", que pueden ser adquiridos, demostrando la fabricación paso a paso de liners de silicón personalizados y prótesis parciales de pie tipo zapatilla.
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